儿科病史病例怎么写模板

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共1个回答 2025-05-12 花客  
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安若兮安若兮
儿科病史病例怎么写模板
儿科病史病例是医生在接诊患儿时记录的关于患儿健康状况、疾病历史、家族病史等信息的文档。以下是一个简单的模板，供参考： 病历号：____ 患者信息： 姓名：__ 性别：_____ 年龄：_____ 出生日期：_____ 联系方式：__ 主诉： 描述患儿的主要症状和不适感，例如：“发热3天，体温39℃。” 现病史： 详细描述患儿的当前状况和症状，包括时间、地点、持续时间等。例如：“患儿于昨日下午开始出现发热，体温最高达到39℃，伴有咳嗽、流涕等症状。” 注意区分主要症状和伴随症状，并尽可能提供详细信息。 既往史： 询问并记录患儿过去的健康状况，包括疾病、手术、过敏反应等。例如：“患儿有哮喘病史，每年春秋季节发病。” 如果患儿有长期服用药物或接受过特殊治疗，也应在此部分提及。 家族史： 询问与患儿有关的疾病、遗传病、家族病史等情况。例如：“患儿父亲患有高血压病史。” 体格检查： 根据需要进行，记录患儿的一般情况，如体重、身高、发育水平等。 对患儿进行全面的身体检查，包括皮肤、黏膜、淋巴结、心肺、腹部、四肢等。 记录任何异常发现，如皮肤疹子、肿块、黄疸等。 辅助检查： 如有需要，记录进行的任何实验室检查、影像学检查或其他特殊检查的结果。 诊断： 根据上述信息，初步判断患儿可能患有的疾病，并提供初步诊断。 治疗计划： 根据初步诊断，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施。 如果有需要，提出随访计划和注意事项。 备注： 记录任何额外的信息或需要特别注意的事项。 请注意，这只是一个基本的模板，实际的病历书写可能会根据医院的规定和要求有所不同。在书写病历时，务必确保内容的准确性和完整性，以便为患儿提供最佳的医疗服务。

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